Complémentaires santé : à quoi vous servent-elles vraiment ?

En 15 ans, les tarifs des complémentaires santé auraient augmenté de 44%. Une hausse significative qui ne s'arrêterait pas là ? Dr.Good! a ainsi décidé de revenir sur l'intérêt de ces complémentaires, de comprendre à quoi elles servent, ce qu'elles permettent de rembourser et d'évoquer le projet "Grande Sécu".

De plus en plus chères, les complémentaires santé sont sous le feu des critiques. Le ministre de la Santé fait pression sur ces 470 mutuelles, assurances et institutions de prévoyance pour qu’elles n’augmentent pas leurs tarifs. Un scénario de « Grande Sécu » où la place des complémentaires serait réduite est à l’étude. Qu’est-ce que les assurés auraient à y gagner ? Les complémentaires favorisent-elles vraiment l’accès aux soins ? Dr Good répond à vos questions.

Oui, selon le dernier rapport sur la consommation de soins et de biens médicaux. En 2020, les Français ont été remboursés à hauteur de 92,1 % de leurs frais de santé. Autrement dit, ils ne devaient prendre en charge 6,5% de ces dépenses. Le reste étant à la charge des collectivités.
« C’est sans doute le niveau le plus bas du monde », affirme le quotidien Les Echos. Et même si l’année 2020 a été particulière, elle s’inscrit en la matière dans la continuité : le reste à charge  pour les patients ne cesse de diminuer: 7,7 % en 2016, 7 % en 2018, et en 2019  6,9 %.

La répartition entre la « sécu » et les complémentaires n’est pas égalitaire. Ces dernières remboursent 12,3 % des dépenses de santé, contre 79,8 % qui incombent à l’Assurance maladie.
Quant à la nature des prestations, elle dépend de votre contrat mais comme la quasi-totalité sont des « contrats responsables », ils répondent à un cadre légal précis.
Dans ce cas, il y a un socle minimal de garanties  et notamment la prise en charge du ticket modérateur ; c’est-à-dire la part restant à la charge des assurés après remboursement de l'Assurance maladie obligatoire et le forfait journalier hospitalier.
Mais attention, les dépassements d’honoraires ne sont par exemple pas remboursés intégralement. Les contrats responsables ont des plafonds… En fait, la « Sécu » rembourse en moyenne à hauteur de 70 %, sauf pour les « gros risques », où le taux monte à 100 %.

Si vous bénéficiez d’un contrat collectif d’entreprise, vous êtes mieux protégé et vous subissez généralement moins de hausses de tarifs que ceux qui ont un contrat à titre individuel. Et c’est sans doute dans le dentaire et l’optique que les assureurs privés complètent le plus les remboursements sécu. Mais, depuis la réforme du « reste à charge zéro », les prothèses dentaires et auditives sont mieux remboursées par l’Assurance maladie.

Il faut s’attendre en 2022 à une hausse comprise entre 7 et 10 % selon la Fédération des mutuelles indépendantes. Et le phénomène n’est pas nouveau. En 15 ans, les tarifs ont fait un bond de 44 %.
D’après Daniel Rosenweg, auteur du "Livre (très noir) des mutuelles", 40 % du montant des cotisations ne servent pas à rembourser des soins mais vont dans les caisses des complémentaires pour payer des frais de gestion divers. «Ils pèsent aujourd’hui pour 21 % du coût des contrats », tempère la Cour des Comptes.
Si le gouvernement tape du poing sur la table, c’est parce qu’il estime que les confinements successifs ont permis aux complémentaires de faire des économies. Les principaux intéressés répondent que, depuis le début de l'année, les Français se sont rattrapés. Par exemple, au 1er semestre, les soins dentaires ont augmenté de 958 millions d'euros par rapport à 2019.

Un projet de « Grande Sécu » est effectivement sur la table. Un rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance-maladie, qui devrait être remis à Olivier Véran ce jeudi, va tracer les grandes lignes d’un nouveau partage des tâches. Alors que 96 % des Français possèdent une complémentaire, ce n’est sans doute pas leur disparition qui est programmée.
En revanche, le but serait de donner plus de place à la « sécu » pour gommer certaines inégalités. Et éviter par exemple que les plus âgés, qui ont besoin de davantage de soins, paient systématiquement plus cher parce que les assureurs les considèrent à risques.